Participants et sujets de CHI

MHI - assurance maladie obligatoire. Grâce aux contributions aux fonds de l'assurance maladie obligatoire, nous bénéficions de soins médicaux gratuits. Dans notre pays, ce domaine est régi par la loi fédérale n ° 326 sur l'assurance maladie obligatoire. La loi a été adoptée en 2010. Les dernières (à présent) modifications ont été apportées en novembre 2018. Dans le cadre de cet article, nous déterminerons qui sont les sujets et les participants du CHI. Considérez leurs caractéristiques, leurs droits, leurs responsabilités.

Qui seront les sujets?

Les objets de l’assurance médicale obligatoire en vertu de la loi fédérale n o 326 sont les suivants:

Les assureurs.
Personnes assurées.
Fonds d'État fédéral pour l'ICM.

Tous les sujets de CHI, en particulier, sont mentionnés à l'art. 9 chap. 3 Loi fédérale n ° 326.

Qui seront les participants?

Nous sommes intéressés par les sujets et les participants de l'assurance maladie obligatoire. Les derniers, en droit russe, sont:

Sociétés d'assurance médicale.
Bureaux territoriaux du fonds MHI.
Divers équipements médicaux.

Nous allons maintenant examiner plus en détail chacune des catégories présentées de participants et de sujets d’assurance maladie.

Qui sont les assurés?

La législation russe dans ce contexte offre la définition suivante des personnes assurées. Ce sont les catégories suivantes:

Citoyens de la Fédération de Russie.
Citoyens étrangers qui résident de manière permanente ou temporaire sur le territoire de la Fédération de Russie.
Apatrides.

Les exceptions ici sont seulement:

Des spécialistes hautement qualifiés et des membres de leur famille.
Les citoyens étrangers qui exercent des activités professionnelles dans les espaces de la Fédération de Russie conformément à l'art. 13.5 de la loi fédérale n ° 115 (2002), consacrée au statut juridique des personnes d'autres pays sur le territoire de la Russie.
Les personnes qui ont le droit de recevoir des soins médicaux gratuits sur la base de la loi fédérale sur les réfugiés.

Examinons les principales catégories de données d’assurance maladie obligatoire en Fédération de Russie.

Catégories d'assurés

Les citoyens suivants sont considérés comme assurés par le droit interne:

Employé en vertu d'un contrat de travail.
Dirigeants d'entreprise qui sont les seuls participants ou fondateurs de leurs entreprises.
Membres d'organisations, propriétaires de leurs biens.
Collaborer sur un contrat de droit civil ayant pour objet la fourniture d'une gamme de services ou l'exécution de travaux.
Conclure le contrat de copyright.
Auteurs d'œuvres rémunérées sous contrat sur l'aliénation de droits exclusifs d'œuvres, d'œuvres d'art, de sciences, de littérature.
Conclure un contrat de licence de publication.
Travailler en vertu d'accords de licence pour donner le droit d'utiliser une œuvre.
Personnes autonomes dans leur travail. Il s’agit en particulier d’entrepreneurs privés, ainsi que d’avocats, notaires et gestionnaires d’arbitrage privés.
Particulier appliquant un régime fiscal spécial appelé "Impôt sur le revenu professionnel".
Membres de diverses fermes et fermes paysannes.
Membres de communautés patrimoniales et familiales de petits peuples autochtones vivant dans le Grand Nord et en Extrême-Orient, qui résident en permanence dans les lieux de séjour traditionnels de leurs peuples et qui exercent également leurs activités économiques traditionnelles.
Citoyens handicapés.
Mineurs - enfants, adolescents de moins de 18 ans.
Retraités non actifs (la raison pour laquelle une pension est accordée à ces personnes n’est pas prise en compte dans ce contexte).
Citoyens à temps plein dans des établissements d'enseignement professionnel supérieur ou secondaire.
Citoyens au chômage ayant enregistré leur statut social conformément à la législation nationale en matière d'emploi.
Un tuteur ou l’un des parents qui s’occupe d’un jeune enfant jusqu’à ce que le bébé ait 3 ans.
Citoyens non handicapés qui se sont consacrés à s'occuper d'un enfant handicapé, d'une personne handicapée du premier groupe ou d'un citoyen âgé ayant atteint l'âge de 80 ans.
Autres personnes qui ne travaillent pas sous contrat de travail, à l'exception de la catégorie de personnel militaire et des personnes assimilées par celles-ci en vertu de la législation russe.

Assureurs pour les employés

Les sujets de CHI dans ce système sont également des souscripteurs. En ce qui concerne les citoyens actifs, il s’agit des personnes et organisations suivantes:

Les payeurs transfèrent la rémunération aux citoyens actifs. Il s’agit d’organisations, d’entrepreneurs, d’individus-employeurs qui n’ont pas le statut d’entrepreneurs individuels.
Les entrepreneurs individuels, ainsi que les gestionnaires d'arbitrage, les avocats, les notaires, les personnes exerçant en cabinet privé, appliquent le régime spécial "Impôt sur les bénéfices". En règle générale, ils agissent en tant qu'assureurs uniquement en ce qui concerne leur personnalité.

Assuré pour les chômeurs

Ces entités du système d'assurance maladie obligatoire sont des assureurs auprès de citoyens russes au chômage:

La structure des organes exécutifs des entités constitutives de la Fédération de Russie.
Autorisé par les autorités exécutives suprêmes des entités russes.
Autres organisations identifiées dans ce contexte par les souscripteurs par le gouvernement de la Fédération de Russie.

Quant à ces sujets de la caisse d’assurance maladie obligatoire, ils paient les primes d’assurance maladie obligatoire d’une part non travaillante de la population.

Qui est un assureur?

Pour retracer l’interaction des sujets et des participants à l’assurance maladie obligatoire, il est nécessaire de bien comprendre qui est l’assureur dans ce contexte. Il s'agit de la caisse fédérale d'assurance maladie obligatoire dans le cadre de la mise en œuvre de programmes de base d'assurance maladie obligatoire.

Mais qu'est ce que c'est? Un fonds fédéral est une institution à but non lucratif créée par la Fédération de Russie dans le cadre de la loi fédérale n ° 326 pour la mise en œuvre intégrale de la politique de l'État en matière d'assurance maladie obligatoire.

A propos des fonds territoriaux

En ce qui concerne les objets et les objets de l’assurance maladie obligatoire, nous distinguons également les fonds territoriaux. Il s'agit d'institutions à but non lucratif créées par les entités constitutives de la Fédération de Russie pour la mise en œuvre de politiques nationales dans le domaine de l'assurance maladie obligatoire dans leurs espaces.

Ces fonds remplissent certaines fonctions de l'assureur dans la mise en œuvre des programmes régionaux d'assurance maladie obligatoire dans le cadre du programme de base défini par la loi fédérale n ° 326.

Ils traitent en particulier des questions relatives à la couverture d’assurance supplémentaire pour les événements assurés mise en évidence dans le programme de base, des listes supplémentaires, les motifs des cas d’assurance, des listes de types et de conditions de fourniture de soins médicaux en plus de celles spécifiées dans le programme d’État de base.

Pour exercer leurs propres pouvoirs, ces fonds territoriaux peuvent créer leurs bureaux de représentation et leurs succursales.

Compagnie d'assurance dans le domaine de l'assurance médicale obligatoire

Le statut juridique des sujets de l’assurance maladie obligatoire sera déterminé plus avant - respectivement, dans le sous-titre, où leurs pouvoirs seront examinés. Nous allons maintenant fournir une description d’un autre participant à l’assurance maladie obligatoire - une compagnie d’assurance maladie:

Il s'agit d'une compagnie d'assurance agréée conformément au droit russe. Les caractéristiques des licences de ces organisations sont déterminées directement par le gouvernement de la Fédération de Russie.
Les fondateurs, les participants, les actionnaires et les structures de gestion d’une telle entreprise ne peuvent pas comprendre les employés du pouvoir exécutif fédéral de la Fédération de Russie, le pouvoir exécutif des régions de l’État dans le domaine de la santé, ni les représentants de la structure gouvernementale locale habilités à gérer le système de santé. De plus, les participants, les fondateurs, les dirigeants et les actionnaires de ces sociétés d'assurance ne peuvent pas être des employés des organismes fédéraux, des organismes de soins de santé fédéraux ou territoriaux, qui fournissent une assistance à la population par le biais d'une assurance maladie obligatoire.
Ces sociétés ont le droit de s’engager uniquement dans des activités liées à l’assurance maladie obligatoire ou volontaire.
Les fonds destinés à payer les soins médicaux, lors de l'admission dans la compagnie d'assurance, sont des fonds de financement ciblé (ou cible). Pour effectuer des opérations avec eux, il est nécessaire d’avoir un ou plusieurs disques séparés.
Ces sociétés exercent leurs activités dans le domaine de l’assurance maladie obligatoire sur la base d’accords de soutien financier à l’assurance maladie obligatoire, de contrats de paiement et de fourniture ultérieure d’une assistance médicale à l’assurance maladie obligatoire, conclus entre cette compagnie d’assurance et l’institution médicale.

Organisations médicales dans le domaine de l'assurance médicale obligatoire

L'interaction entre les sujets de l'assurance maladie obligatoire vise principalement à fournir des soins médicaux complets aux personnes assurées dans des établissements médicaux. Dans ce contexte, ils incluent des organisations ayant le pouvoir d’exercer des activités médicales, inscrites au registre des institutions opérant dans le domaine de l’assurance maladie obligatoire.

Ici, les organisations de différentes formes organisationnelles et juridiques et les entrepreneurs individuels fournissant des services médicaux seront considérés comme des institutions médicales.

Droits de l'assuré

Nous passons maintenant directement à l’examen des droits et obligations des sujets de l’assurance maladie obligatoire.

Les droits des assurés sont les suivants:

Soins médicaux gratuits en cas d'événement assuré. Cela est possible dans toute la Fédération de Russie dans le cadre du programme d'assurance maladie obligatoire de base. En ce qui concerne l'espace du sujet de la Fédération de Russie, dans lequel le citoyen s'est vu attribuer une police d'assurance maladie obligatoire, il a le droit de recevoir des soins médicaux supplémentaires gratuitement. Mais dans la mesure où cela est établi par les programmes d’assurance maladie obligatoire territoriaux.
Choisir une compagnie d'assurance. Ceci est réalisé en déposant une demande de la manière établie par les règles de la MLA.
Remplacement de la compagnie d’assurances dont le citoyen avait précédemment utilisé les services. Ceci est possible pas plus d'une fois par année civile. Un citoyen doit avoir le temps de soumettre une demande avant le 1 er novembre de cette année. Si un citoyen a changé de lieu de résidence ou que son contrat MHI est expiré, il remplacera également la police tous les jours en soumettant une proposition à une compagnie d'assurance fournissant le service nécessaire.
Sélection d'une organisation appropriée à la demande d'un citoyen parmi toutes les institutions médicales offrant leurs services dans le cadre du programme territorial d'assurance maladie.
Le choix d'un médecin traitant en soumettant une demande en personne ou par l'intermédiaire de son représentant au responsable de l'institution médicale sélectionnée (dans le cadre de la législation russe en matière de soins de santé).
Obtenir des institutions médicales des fonds territoriaux des données fiables sur la qualité, les variétés et les conditions de prestation des soins médicaux.
Protection des données personnelles du citoyen assuré dans le cas où elles sont nécessaires à l'enregistrement personnalisé des patients.
Indemnisation par la compagnie d’assurance pour les dommages qui pourraient être causés par l’absence ou la présentation indue au citoyen de soins médicaux par l’institution médicale participant à l’assurance maladie obligatoire.
Protection des droits de l'individu, des intérêts légitimes du citoyen dans le domaine de l'assurance maladie obligatoire.

Obligations de l'assuré

Nous continuons d'analyser les droits et obligations des sujets de l'assurance maladie obligatoire. En ce qui concerne les responsabilités, la loi fédérale n ° 326 met en évidence les éléments suivants:

Le citoyen est tenu de présenter son contrat d’assurance maladie obligatoire lors de chaque appel à l’institution médicale participant au programme d’assurance maladie de base du territoire.
Soumettez une demande à la compagnie médicale d'assurance en personne ou par l'intermédiaire d'un représentant légal du choix de l'assureur.
Informez votre assureur dans le système MHI des faits d'un changement de nom de famille, nom, patronyme, autre information dans le document prouvant son identité, changement de lieu de résidence. Cette information doit être communiquée à la compagnie d'assurance dans un délai d'un mois à compter de la date de la modification.
Faites le choix de la compagnie d’assurance sur le lieu de sa nouvelle résidence dans un délai d’un mois à compter de la date du déménagement. Cette obligation est valable si la compagnie d’assurance précédente dans le domaine de l’assurance maladie obligatoire ne fournit pas ses services dans un nouveau lieu de résidence.

Assurance enfant

En ce qui concerne leurs enfants mineurs, leurs parents ou tuteurs établissent une application de la politique de l'ICM. Cela peut être fait le premier jour de la vie d’un enfant. Le parent doit avoir le temps de demander une police avant que le bébé atteigne un mois de vie.

Les documents sont soumis à la compagnie d'assurance opérant dans le domaine de l'assurance maladie obligatoire, où la mère ou un autre représentant légal de l'enfant est assuré.

30 jours après la date d’enregistrement par l’État du fait de la naissance de l’enfant et jusqu’à ce qu’il atteigne l’âge de 18 ans (ou jusqu’à ce qu’il atteigne sa capacité juridique à un âge inférieur conformément à la loi russe), cette compagnie d’assurance est tenue de souscrire une assurance maladie obligatoire au jeune citoyen.

Remplacement de police

Les personnes assurées ont le droit de changer de compagnie d’assurance dans le domaine de l’assurance maladie obligatoire. Les citoyens adultes et mineurs peuvent l'utiliser. Pour ces derniers, une demande de changement de politique est soumise par les parents ou d’autres représentants légaux.

En conséquence, vous ne pouvez demander une modification du service de la compagnie d’assurance que dans la société inscrite au registre de l’assurance maladie obligatoire. Cette liste est présentée sur les sites officiels des fonds territoriaux. De plus, des informations similaires figurent sur le portail Internet officiel de la société elle-même.

Une nouvelle police d'assurance n'est émise que sur la base d'une demande présentée par le citoyen personnellement ou par son représentant légal.

Ainsi, les sujets de l’assurance maladie obligatoire dans la Fédération de Russie sont les assurés et leurs assureurs. Le troisième sujet est le Fonds fédéral pour l'ICM. En outre, d’autres participants jouent un rôle important dans le système d’assurance maladie obligatoire: établissements médicaux, sociétés d’assurance, caisses territoriales d’assurance maladie obligatoire. Chacun d’entre eux a ses propres droits et obligations, un rôle particulier dans le système national d’assurance maladie obligatoire.