L’une des conditions de la protection sociale de la population de notre pays est de fournir aux citoyens les soins médicaux nécessaires. Tous les services de santé qui vous permettent d’obtenir des soins médicaux reposent sur la création d’un système d’assurance maladie.
Le pays assiste à la mise en place d’un système d’assurance médicale volontaire et obligatoire offrant un large éventail de services. Dans cet article, nous examinons les caractéristiques des principaux sujets de l’assurance maladie.
Concept d'assurance maladie
Aujourd'hui, c'est une aide très populaire et généralisée dans notre pays. Cette assurance couvre la plupart des Russes et fournit une gamme complète de services médicaux à tous ceux qui ont le statut d’assuré. Le principal responsable de l'organisation des soins de santé dans le pays est la caisse d'assurance maladie obligatoire, tandis que les entités agissent dans le cadre de ses activités. Ses tâches incluent la gestion des ressources financières, le financement des prestations et la récupération du coût des médicaments.
L'assurance maladie est déterminée par les facteurs suivants:
- contrats de travail et contrats;
- activité commerciale;
- enregistrement auprès du bureau du travail en tant que chômeur.
En assurance maladie, il existe deux types d’assurance - obligatoire et facultative. Les deux groupes d’assurés peuvent utiliser les services de santé publique sur une base unique.
Les sujets
Les sujets de l’assurance médicale sont: l’assuré, la compagnie d’assurance médicale et l’institution médicale elle-même.
Les assureurs sont:
- pour l'assurance maladie obligatoire pour les personnes non actives - les autorités exécutives et les collectivités locales, et pour les personnes actives - pour les entreprises, les institutions, les organisations, les personnes effectuant un travail personnel, ainsi que les personnes exerçant une activité individuelle;
- dans le cas d'une assurance maladie volontaire - un particulier ou une entreprise représentant les intérêts de la population.
Les institutions médicales d’assurance sont des organisations qui ont une licence spéciale et qui effectuent des assurances. Ces établissements de santé ne font pas partie du système de santé.
Les institutions médicales du système d’assurance maladie sont les établissements de santé, les instituts médicaux et d’autres institutions et personnes possédant une licence spéciale et fournissant une assistance médicale.
L'assurance miel est faite sur la base d'un contrat entre l'assuré et l'organisme médical. L’accord des parties peut être considéré comme valable à compter de la date du paiement de la première prime d’assurance.
Caractéristique du système
Tout citoyen ayant souscrit un contrat reçoit une police d'assurance maladie. Un citoyen de Russie a le droit de:
- le choix de l'organisme d'assurance, de l'institution médicale et du médecin;
- obtenir un soutien médical dans toute la Russie, ainsi qu'en dehors des frontières du lieu de résidence permanente;
- obtenir des services médicaux conformes aux critères du contrat, quel que soit le montant des primes d'assurance réellement payées;
- faire une réclamation à l'assureur, à l'organisme médical d'assurance, à une institution médicale à propos d'une indemnisation matérielle pour le préjudice causé du fait de leur faute, que cela soit prévu dans le contrat ou non;
- remboursement d'une partie des paiements d'assurance en cas d'assurance maladie volontaire, si celle-ci est déterminée par les critères du contrat.
Les résidents qui n'ont pas la citoyenneté russe et les citoyens étrangers qui vivent en Russie ont les mêmes droits en matière de soins de santé que les résidents russes.
L’assurance maladie des résidents russes résidant à l’étranger repose sur des accords bilatéraux entre la Russie et les pays d’accueil des résidents russes.
Considérons les droits fondamentaux des sujets d’assurance maladie.
Droits de l'assuré
Ces droits sont consacrés dans la loi fédérale n ° 323 sur les bases de la protection de la santé, telle que modifiée. à partir du 01/09/2017.
Les sujets de l’assurance maladie obligatoire en tant qu’assuré jouissent des droits suivants:
- choix d'un médecin, établissement médical à volonté;
- obtenir des services de diagnostic, de prévention et d’examen, de réadaptation;
- obtenir des conseils de médecins;
- recevoir des médicaments et une intervention médicale si nécessaire;
- le choix des citoyens qui peuvent avoir la possibilité d'informer sur la santé;
- refuser tout type de soins médicaux.
Les patients traités dans des polycliniques au cours d'un séjour de 24 heures à la journée ou recevant des soins d'urgence et des soins ambulanciers ont le droit de recevoir des médicaments gratuitement.
Cela se fait conformément à une liste spéciale de produits pharmaceutiques essentiels et essentiels. Il contient les médicaments les plus importants et nécessaires.
Il existe des cas où un citoyen ayant souscrit une police d'assurance maladie obligatoire se voit proposer de subir une procédure, un examen financier ou d'acheter des médicaments. Dans ce cas, il est utile de vérifier si ces services et médicaments sont inclus dans le programme CHI.
Dans une situation où le personnel d'un établissement ne peut pas fournir d'assistance, le patient est redirigé vers un autre établissement. Ceci est assuré par l'organisation médicale, à laquelle le citoyen s'est initialement appliqué, si les dommages pour la santé ont été constatés à la suite d'actions incorrectes du personnel médical.
Tous les résidents de Russie ont les mêmes droits de protéger leur santé et de recevoir un soutien médical. Mais certaines catégories de personnes, par exemple les militaires, les mineurs, les personnes handicapées, en raison de leur spécificité en fonction de leur âge ou de leur état de santé, ont des droits spéciaux en matière de santé.
Obligations de l'assuré
Les sujets et les participants à l'assurance maladie obligatoire ont certaines responsabilités. Pour le second, ils sont inscrits à l'article 27 de la loi fédérale n ° 323. Ils comprennent:
- soumettre la demande nécessaire lors du choix d'un établissement médical;
- il est obligatoire de présenter une police d'assurance maladie obligatoire lors de la demande d'admission dans un établissement médical;
- informez la compagnie d'assurance lorsque vous modifiez les données et l'adresse du passeport.
Droits et obligations de l'assuré
Ceux-ci incluent les entités d'assurance médicale qui paient des primes d'assurance.
Leurs droits sont les suivants:
- la participation à tous les types d'assurance santé;
- libre choix de l'organisation médicale;
- suivi de la mise en œuvre des termes du contrat;
- remboursement d'une partie des fonds pour VHI.
Les responsabilités de cette entité d'assurance maladie sont les suivantes:
- conclusion d'un contrat d'assurance médicale obligatoire avec un organisme médical;
- enregistrement dans les 30 jours;
- paiement des frais conformément aux normes établies;
- élimination des facteurs nuisibles;
- fournir les informations requises à l'établissement médical sur l'état de santé du contingent en activité.
Droits de l'assureur
Le sujet de l'assurance maladie obligatoire sont les assureurs.
Parmi ces dernières figurent les sociétés d’assurance maladie, qui sont des entités juridiques et qui sont créées conformément au cadre législatif, agissent sur la base d’une licence.
Droits fondamentaux:
- libre choix d'un établissement médical fournissant assistance et services à VHI;
- participation à l'accréditation;
- détermination du montant des contributions pour VHI;
- calcul des tarifs des services médicaux en assurance maladie obligatoire.
Les principales responsabilités de ce sujet de l'assurance maladie:
- activités d'assurance médicale obligatoire;
- conclusion de contrats avec des institutions médicales pour une assurance maladie obligatoire;
- conclusion de contrats avec des institutions médicales pour VHI;
- émission de polices;
- mesures de contrôle selon les termes du contrat;
- protéger les intérêts des assurés.
Caractéristiques de l'assurance maladie volontaire
VHI est considérée comme une forme de protection sociale des résidents dans le domaine de la santé, exprimée comme une garantie de paiement de l’assistance médicale dans le cas d’une option d’assurance au détriment des fonds accumulés par les assureurs. L’objectif de cette forme d’assurance est de garantir les personnes en cas de maladie, d’atteinte à la santé, de soutien médical et de services qui ne sont pas couverts par le programme d’assurance maladie obligatoire, mais qui font partie de l’assurance maladie volontaire.
Les citoyens se voient garantir le remboursement total ou partiel des coûts par les assureurs. La compétitivité des entreprises d’assurance les oblige à créer des programmes d’assurance maladie volontaire avec une liste améliorée de services de composition différente, dont certains figurent dans le programme d’assurance maladie obligatoire.
Les caractéristiques de VMI d'autres types d'assurance sont:
- mise en œuvre de fonctions sociales: réduction de l’allocation fantôme de ressources financières dans le système de santé et augmentation de sa productivité en général (selon les experts, le montant des contributions cachées représente 30% de l’ensemble du marché des services payants dans le domaine de la médecine);
- la formation et la distribution de normes élevées d'assistance médicale aux résidents (VHI implique des soins médicaux de haute qualité avec un niveau de service élevé).
Caractéristiques OMS
L'assurance médicale obligatoire est un ensemble de mesures destinées à protéger la santé, à fournir un soutien médical gratuit conformément aux lois en vigueur et à mettre en œuvre des mesures préventives.
L'assurance offre aux citoyens l'égalité des chances en matière d'exposition médicale. Art. 41 de la Constitution de la Russie garantit à chaque citoyen le droit à la protection de la santé et à la gratuité des soins médicaux dans les institutions municipales, exécutés selon le mode de paiement de l'assurance, des ressources financières du trésor et des autres revenus.
La fourniture de services médicaux est effectuée aux frais des fonds précédemment constitués. Les principaux services garantis comprennent:
- assistance médicale d'urgence;
- soins primaires;
- mesures médicales et préventives;
- assistance spéciale;
- la fourniture de services dans le cadre du système existant d’assurance médicale obligatoire.
L’assurance maladie obligatoire est mise en œuvre par l’intermédiaire d’organisations juridiques spéciales - sociétés d’assurances. L'une des tâches principales consiste à fournir aux résidents les soins médicaux nécessaires par la méthode de la conclusion des contrats. De plus, au détriment des fonds, le paiement est effectué pour les services fournis aux personnes assurées (clients) des institutions médicales et pour la protection des droits des résidents du pays.
Conclusion
L'assurance maladie est une assurance en cas de maladie, d'accident, de blessure, d'empoisonnement, de maladie mortelle, etc. Pour pouvoir utiliser cette assurance, vous devez payer les primes d'un contrat d'assurance (par exemple, chaque mois).
Dans le cadre de cet article, les sujets et les participants à l'assurance maladie, leurs droits et obligations sur le marché à l'étude, sont examinés.
