يجب أن يكون كل شخص قد زار المستشفيات ، حيث من أهم الوثائق وجود سجل طبي للمرضى الخارجيين. لا يمكن للطبيب أو المريض الاستغناء عنه.
ما هي بطاقة العيادات الخارجية؟
قد يحدد مدى ملء هذا المستند بشكل صحيح مصير المريض في إطار تحقيق جنائي أو قضية مدنية ربما يجري التحقيق فيها.
مطلوب استخراج من بطاقة العيادات الخارجية:
⦁ عند إجراء فحوصات الطب الشرعي ؛
settlements للمستوطنات عند الدفع مقابل توفير الرعاية الطبية بموجب عقود التأمين الطبي الإلزامي ؛
inations لإجراء فحوصات طبية واقتصادية لمراقبة جودة الخدمات الطبية المنجزة.
ما هي بطاقة العيادات الخارجية للمريض؟
في القانون الاتحادي رقم 323 ، الذي تمت الموافقة عليه في نوفمبر 2011 ، والذي ينظم حماية صحة مواطنينا ، لا يوجد شيء اسمه الوثائق الطبية.
تشير الموسوعة الطبية إلى نظام من الوثائق التي لها شكل ثابت ، والغرض منه هو تسجيل المعلومات حول تدابير الوقاية والعلاج والتشخيص والنظافة الصحية.
الوثائق الطبية هي المحاسبة والإبلاغ والمحاسبة والتسوية. ينتمي السجل الطبي للمرضى الخارجيين إلى الفئة الأولى. يصف التشخيص ، والوضع الحالي للمريض ، وتوصيات للعلاج.
مقدمة من النموذج المحدث
أمر صادر عن وزارة الصحة الروسية رقم 834 الصادر في ديسمبر 2014 ، وافق على تحديث النماذج الموحدة للوثائق المتداولة في المنشآت الطبية للمرضى الخارجيين. كما يوضح كيف يتم شغلها.
هذه خطوة مهمة نحو إنشاء سجل طبي إلكتروني ، حيث أن إدخال معايير موحدة في تنفيذ السجلات يضمن الاستمرارية المتبادلة بين المؤسسات الطبية.
على وجه الخصوص ، تم تطوير النموذج رقم 025 / y - "السجل الطبي لمريض خارجي" ، ويتم شرحه بالتفصيل كيفية ملئه. بالإضافة إلى ذلك ، تمت الموافقة على عينة من قسيمة المريض مع أمر تعبئة مناسب.
وفقًا للأمر المذكور أعلاه ، تم منح هذه البطاقة حالة المستند الطبي الرئيسي للمحاسبة لمؤسسة تقدم الرعاية الطبية للبالغين الذين يستخدمون العيادات الخارجية.
ما الفرق من الشكل القديم؟
في النموذج المحاسبي الجديد ، زاد محتوى المعلومات بشكل كبير ، ويتم تحديد المواقف المطلوب شغلها بمزيد من التفصيل. في الإصدار السابق ، يمكن للطبيب تدوين الملاحظات حسب تقديره ، والآن يتم توحيدها.
تأكد من تضمين المعلومات:
consultations في استشارات الأخصائيين الطبيين الضيقين ورئيس القسم ؛
⦁ نتيجة اجتماع مجلس الكنائس العالمي ؛
carrying حول تنفيذ صور الأشعة السينية ؛
⦁ على تشخيص التأهيل الدولي العاشر للأمراض.
لكل مؤسسة طبية متخصصة أو اتجاهها الهيكلي المتخصص في طب الأسنان والأورام والأمراض الجلدية وعلم النفس وتقويم الأسنان والطب النفسي والمخدرات ، تم تطوير بطاقة للمرضى الخارجيين. الاستمارة رقم 043-1 / y ، على سبيل المثال ، تملأ لمرضى تقويم الأسنان ، رقم 030 / y مخصص لبطاقة التحكم لمراقبة المتابعة.
يبدأ النموذج رقم 030-1 / у-02 للأشخاص الذين يعانون من أمراض نفسية وإدمان المخدرات. تمت الموافقة عليه بأمر من وزارة الصحة في الاتحاد الروسي لعام 2002 رقم 420.
كيف يتم شغلها؟
أثناء زيارة الشخص الأول للعيادة ، يملأ السجل البيانات الموجودة على صفحة العنوان.ولكن لا يمكن إلا أن تملأ بطاقة العيادات الخارجية للمريض من قبل الأطباء.
إذا كان المريض ينتمي إلى فئة المستفيدين الفيدراليين ، يتم تثبيت "L" على رقم البطاقة. يجب على الطبيب تقديم سجل مناسب لكل زيارة لمرضى العيادة.
تعكس بطاقة العيادات الخارجية:
proceed كيف يسير المرض ؛
⦁ ما هي الإجراءات التشخيصية والعلاجية التي يتم تنفيذها باستمرار من قبل الطبيب المعالج.
يتم التسجيل بعناية ، باللغة الروسية ، في القسم المناسب دون أي اختصارات. إذا كنت بحاجة إلى إصلاح شيء ما ، يتم ذلك مباشرةً بعد ارتكاب خطأ ويجب أن يكون مصدقًا عليه بتوقيع طبي.
يجوز استخدام اللاتينية لتسجيل أسماء الأدوية.
الورقة الأولى في السجل ، يملأ العامل الصحي وفقًا لبيانات مستندات هوية المريض. يتم تسجيل الرسوم البيانية من مكان العمل والموقف وفقا للمريض. يحتوي النموذج على توصيات لاستكمال كل قسم.
ملء المبادئ
عند ملء بطاقة العيادات الخارجية ، يجب أن توضع بعض المبادئ الأساسية في الاعتبار.
يجب أن تصف بالترتيب الزمني:
what في أي حالة أتى المريض لرؤية الطبيب ؛
⦁ الإجراءات التشخيصية والعلاجية التي تم تنفيذها ؛
⦁ نتائج العلاج ؛
⦁ الظروف ذات الطبيعة الجسدية والاجتماعية وغيرها التي تؤثر على المريض أثناء التغيرات المرضية في صحته ؛
recommendations طبيعة التوصيات المقدمة للمريض في نهاية الفحص وعملية العلاج.
يجب على الطبيب الامتثال لجميع الجوانب القانونية عند ملء النموذج.
تتكون بطاقة العيادات الخارجية من النماذج التي يتم فيها تسجيل المعلومات طويلة المدى والتشغيلية.
تتضمن المعلومات طويلة المدى الواردة على الألواح الأمامية:
cop المعلومات التي تم نسخها من وثيقة الهوية ؛
group فصيلة الدم مع عامل الريسوس.
on معلومات عن الأمراض المعدية السابقة والحساسية ؛
⦁ التشخيص النهائي.
of نتائج الفحوصات الوقائية ؛
⦁ قائمة الأدوية الموصوفة.
يتم إدخال المعلومات التشغيلية على المقحمات ، حيث يتم تسجيل نتائج العلاج الأولي والزيارات الثانوية لأخصائي العلاج المحلي والأطباء الضيقين ، والاستشارات مع رئيس القسم.
استخراج من بطاقة العيادات الخارجية
المستخلص هو شهادة طبية عن الحالة الصحية في النموذج 027 / у ، والتي تشير إلى المجموعة الثانية من السجلات الطبية. أنه يحتوي على معلومات حول الأمراض السابقة خلال فترة العلاج في العيادات الخارجية.
الغرض منه ، بالإضافة إلى التوثيق الكامل لهذه المجموعة ، هو تنفيذ تبادل تشغيلي للبيانات حول صحة المرضى ، مما يساعد على ربط المراحل الفردية للتدابير الوقائية الصحية والعلاجية.
قد يتم تقديم مقتطف من قبل صاحب العمل لإبلاغه عن رعاية المرضى الخارجيين. لا يخضع للدفع ، ولكن يتم تسليمه مع إجازة مرضية ، إذا صدر هذا الأخير لأكثر من شهر.
تتيح لك هذه الوثيقة التحرر من الفصول في المؤسسات التعليمية.
يحتوي المقتطف على معلومات حول المريض مع عدد السياسة الطبية ، وقائمة من شكاواه ، وأعراض المرض ، ونتائج الفحوصات الطبية والفحوصات ، وكذلك التشخيص الأولي.
يجب أن تكون جميع المعلومات متوافقة تمامًا مع تلك التي تحتوي عليها بطاقة العيادات الخارجية.
يمكن استخدام المستخلص لوصف المزيد من الإجراءات الطبية.
